Удлинение конечностей и хирургическое исправление деформации

 

Хирургическое удлинение конечностей - это форма дистракционного остеогенеза (операция по удлинению конечностей). Он состоит из разреза костного фрагмента рук или ног и плавного растяжения двух получившихся фрагментов друг от друга с помощью аппарата, который называется фиксатор. Новая кость (так называемый регенерат) формируется в этом промежутке, фактически удлиняя кость [1]. Удлинение нижних конечностей, как правило, предполагает применение фиксатора для берцовой и бедренной костей, в то время как удлинение верхних конечностей выполняется в отношении плечевой кости [2].

 

Операция может быть выполнена с целью:

• Коррекции деформаций, таких как варусные колени;
• Увеличения роста.

Методика коррекции, применяемая для исправления деформации, зависит от деформации и первопричинного заболевания.  Она может состоять из вставки стержня в пластинки роста, остановку роста на одной стороне кости (так называемый эпифизеодез); это может быть остеотомия, когда хирург разрезает фрагмент кости и использует фиксаторы для устранения деформации, или это может быть просто дистракция, когда фиксаторы крепятся к кости и постепенно растягивают суставы в правильное положение.

Фиксаторы могут быть внутренними или внешними и могут приметься вместе. Существуют также несколько различных внутренних и внешних аппаратов для удлинения конечностей и исправления деформации. Например, самый известный фиксатор - кольцевой внешний фиксатор Илизарова, но есть также внутренний фиксатор PRECICE, который представляет собой длинный стержень, вставляемый непосредственно в кость и управляемый с помощью мощных магнитов извне. Внутренний фиксатор PRECICE может быть использован на плечевой кости.

 

Наружний фиксатор Илизарьева (слева) и изображение внутреннего фиксатора PRECICE  (справа). Сведения об авторских правах: Викисклад (Илизарьев; PRECICE)

 

 

Варусные колени могут быть исправлены в то же время, когда выполняется удлинение большеберцовой кости, а также могут быть исправлены варусное положение шейки бедренной кости и фиксированное сгибание тазобедренного сустава , что, в свою очередь, позволит снизить избыточный поясничный лордоз [3, 4].
Возможная прибавка в росте варьируется в зависимости от источника.  Некоторые авторы, как доктор Палей (Paley), сообщают, что возможно удлинение нижних конечностей до 40см  без осложнений (более 50% длины кости за 3 или 4 этапа [3, 4]). Другие придерживаются точки зрения, что следует удлинять не более 50% от общей длины кости (не более 10см), в связи с нарушениями скорости роста после удлинения конечности [4, 5].

 

Время, проведенное с фиксатором, может меняться, и для получения более 10 см роста необходимо больше одного лечения (обычно проводится не менее 2). Как правило, для удлинения на 1 сантиметр с помощью фиксатора детям требуется 1 месяц, а взрослым - 1,5 месяца (или больше). При этом время с фиксатором распределено между двумя этапами удлинения конечностей [6, 7]:

Это фактическая фаза удлинения, где два фрагмента кости растягиваются друг от друга. Коэффициент растяжения может быть разным, но оно может доходить до 1мм в день. После удлинения костей мышцы будут подтянуты в большей степени и объем движения уменьшится, поэтому физиотерапия является необходимым компонентом восстановления и успешного удлинения (без потери функциональности), и начинается сразу после того, как человека выписали из больницы [6].

Фаза консолидации

Фаза, при которой на фиксаторе больше не производится регулировка, что позволяет кости заживать с новой длиной. Физиотерапия продолжается в течение этой фазы и после её завершения [6].

• Преждевременная консолидация;
• Поздний и несовершенный остеогенез;
• Травма, связанная с растяжениями нервов (когда нервы растянуты сверх предела);
• Контрактуры мышц и суставов;
• Подвывих сустава [8];
• Деформации стопы [9].

Также возникают осложнения, связанные с самими аппаратами:

У внешних фиксаторов высокий процент осложнений, связанных с самим аппаратом, напр., инфекции спицевого канала (инфекции вокруг фиксирующих спиц), ригидность в суставах и мышцах, повреждения сосудисто-нервного пучка и большие шрамы из-за спиц [8, 10].

Внутренние фиксаторы не вызывают большинство осложнений, которые обнаруживаются у внешних фиксаторов, но для их применения может потребоваться минимальный диаметр кости. Также они могут сломаться и быть в неисправном состоянии [2, 6], а весь процесс должен быть хорошо спланирован поскольку послеоперационные изменения (кроме темпа дистракции) выполнены быть не могут [10]. Кроме того, некоторые внутренние фиксаторы, такие как PRECICE не могут быть использованы на верхних конечностях. 

Как уже упоминалось выше, период регенерации на 1 сантиметр занимает около месяца, что означает, что время регенации на время лечения составляет от 5 до 7 месяцев [3] плюс время, необходимое для регенерации кости до обычной длины (2 года) [9]. В общей сложности это займет около 2,5 лет.

Этот момент также является спорным. Хотя некоторые лечения проводились в более раннем возрасте, большинство авторов рекомендуют начинать примерно в возрасте 8 лет, однако в этом возрасте ребенок не способен решить, что он/она действительно хочет. [4, 12].